Klachten formulier Voornaam + achternaam (wie de klacht indient)(Vereist) Adres(Vereist) Postcode + woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist) E-mail(Vereist) Naam van patiënt (kan ook vertegenwoordiger of nabestaande zijn)(Vereist) Geboortedatum patiënt(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Relatie tussen indiener en patiënt (bv. ouder, echtgenote) Datum en tijdstip gebeurtenis Klacht gaat over (meerdere keuzes mogelijk)(Vereist) medisch handelen van medewerker bejegening door medewerker (= manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) organisatie huisartsenpraktijk (= manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) administratieve of financiële afhandeling iets anders Omschrijving klacht(Vereist)RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
