Huisartsenpraktijk Poley is geopend op:
maandag, dinsdagochtend, woensdag, donderdagochtend en vrijdag
Telefoonnummer:
078-2001191
Telefoonnummer: 078-2001191
Geopend op: maandag, dinsdagochtend, woensdag, donderdagochtend en vrijdag

Inschrijfformulier

## Let op. U moet het formulier volledig invullen, anders wordt het niet verstuurd. Dit is niet altijd duidelijk.  Na verzenden hoort u ter bevestiging een email op uw opgegeven mailadres te ontvangen. Indien dit niet het geval is graag het printbaar inschrijfformulier  invullen en opsturen. U kan ook even bellen met de praktijk of het formulier is aangekomen. Excuses voor de overlast.  ## 

---------------------------------------------------------------- 

Hartelijk welkom bij huisartsenpraktijk Poley.  

De praktijk is sinds 1 juni 2018 geopend. Alle inwoners van Hendrik-Ido-Ambacht zonder huisarts in deze gemeente kunnen zich inschrijven. Woont u buiten Hendrik-Ido-Ambacht dan kunt u zich helaas niet inschrijven. Heeft u al een huisarts in Hendrik-Ido-Ambacht maar wilt u naar onze praktijk overstappen, dan verzoeken we u eerst met uw eigen huisarts een gesprek aan te gaan waarom u wilt overstappen.

Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Doe dit apart voor elk gezinslid

Klik als alternatief hier voor een een printbaar inschrijfformulier


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Medische gegevens
Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof Bijwerking
Gebruikt u medicijnen?*
Naam geneesmiddel Hoeveel mg Gebruik per dag
 
Krijgt u een griepvaccinatie?

Leefstijl
Rookt u?

Gebruikt u alcohol?

Gebruikt u drugs?


Typ de verificatiecode hieronder over en klik vervolgens op de knop "Verstuur".
De captcha was incorrect ingevuld.

Contact

Telefoon 078-2001191
 

Huisartsenpraktijk Poley

Avelingen 30
3343 EA Hendrik-Ido-Ambacht
Telefoon:
078-2001191
in hetzelfde pand als praktijk Ghantous
www.huisartsenpraktijkpoley.nl
Routebeschrijving >

Online medische informatie

thuisartslink